Paludismo ( Enfermedad por parásitos )

Datos y cifras

• El paludismo, o malaria, es una enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados.
• En 2013, el paludismo causó cerca de 584 000 muertes (con un margen de incertidumbre que oscila entre 367 000 y 755 000), sobre todo en niños africanos.
• El paludismo es prevenible y curable.
• Gracias al aumento de las medidas de prevención y control la carga de la enfermedad se está reduciendo notablemente en muchos lugares.
• Los viajeros no inmunes procedentes de zonas sin paludismo que contraen la infección son muy vulnerables a la enfermedad.

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Según las últimas estimaciones, en 2013 se produjeron 198 millones de casos de paludismo (con un margen de incertidumbre que oscila entre 124 millones y 283 millones) que ocasionaron la muerte de unas 584 000 personas (con un margen de incertidumbre que oscila entre 367 000 y 755 000). La tasa de mortalidad por malaria se ha reducido en más de un 47% desde el año 2000 a nivel mundial, y en un 54% en la Región de África de la OMS.

La mayoría de las muertes se producen entre niños que viven en África, donde cada minuto muere un niño a causa del paludismo. En África, la tasa de mortalidad por paludismo en niños se ha reducido desde 2000 en un porcentaje estimado del 58%.

El paludismo es causado por parásitos del género Plasmodium que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados del género Anopheles, los llamados vectores del paludismo, que pican sobre todo entre el anochecer y el amanecer.

Hay cuatro tipos de paludismo humano:

• Por Plasmodium falciparum;
• Por Plasmodium vivax;
• Por Plasmodium malariae;
• Por Plasmodium ovale.

Los más frecuentes son el paludismo por P. falciparum y por P. vivax, y el más mortal el paludismo por P. falciparum.

En los últimos años también ha habido algunos casos humanos por P. knowlesi, un parásito del mono que aparece en zonas boscosas de Asia Sudoriental.

Transmisión

El paludismo se transmite exclusivamente por la picadura de mosquitos del géneroAnopheles. La intensidad de la transmisión depende de factores relacionados con el parásito, el vector, el huésped humano y el medio ambiente.

En el mundo hay unas 20 especies diferentes de Anopheles que tienen importancia local. Todos las especies importantes como vector pican por la noche. Estos mosquitos se crían en agua dulce de poca profundidad (charcos, campos de arroz o huellas de animales). La transmisión es más intensa en lugares donde los vectores tienen una vida relativamente larga que permite que el parásito tenga tiempo para completar su desarrollo en el interior del mosquito, y cuando el vector prefiere picar al ser humano antes que a otros animales. Por ejemplo, la larga vida y la fuerte preferencia por los humanos que presentan las especies que actúan como vector en África son la causa de que más del 90% de las muertes por paludismo se registren en ese continente.

La transmisión también depende de condiciones climáticas que pueden modificar el número y la supervivencia de los mosquitos, como el régimen de lluvias, la temperatura y la humedad. En muchos lugares la transmisión es estacional, alcanzando su máxima intensidad durante la estación lluviosa e inmediatamente después. Se pueden producir epidemias de paludismo cuando el clima y otras condiciones favorecen súbitamente la transmisión en zonas donde la población tiene escasa o nula inmunidad, o cuando personas con escasa inmunidad se desplazan a zonas con transmisión intensa, como ocurre con los refugiados o los trabajadores migrantes.

La inmunidad humana es otro factor importante, especialmente entre los adultos residentes en zonas que reúnen condiciones de transmisión moderada a intensa. La inmunidad se desarrolla a lo largo de años de exposición y, a pesar de que nunca proporciona una protección completa, reduce el riesgo de que la infección cause enfermedad grave. Es por ello que la mayoría de las muertes registradas en África corresponden a niños pequeños, mientras que en zonas con menos transmisión y menor inmunidad se encuentran en riesgo todos los grupos de edad.

Síntomas

El paludismo es una enfermedad febril aguda. Los síntomas aparecen a los 7 días o más (generalmente entre los 10 y los 15 días) de la picadura del mosquito infectivo. Puede resultar difícil reconocer el origen palúdico de los primeros síntomas (fiebre, dolor de cabeza, escalofríos y vómitos). Si no se trata en las primeras 24 horas, el paludismo por P. falciparum puede agravarse, llevando a menudo a la muerte. Los niños de zonas endémicas con enfermedad grave suelen manifestar una o más de las siguientes presentaciones sindrómicas: anemia grave, sufrimiento respiratorio relacionado con la acidosis metabólica o paludismo cerebral. En el adulto también es frecuente la afectación multiorgánica. En las zonas donde el paludismo es endémico, las personas pueden adquirir una inmunidad parcial, lo que posibilita la aparición de infecciones asintomáticas.

En los casos de paludismo por P. vivax o P. ovale pueden producirse recidivas clínicas semanas o meses después de la infección inicial, aunque el paciente haya abandonado la zona palúdica. Estos nuevos episodios se deben a presencia de formas hepáticas "durmientes" del parásito (inexistentes en el caso de P. falciparumy P. malariae), y para lograr la curación completa es obligatorio un tratamiento especial dirigido contra esas formas hepáticas.

¿Quién está en riesgo?

Aproximadamente la mitad de la población mundial corre el riesgo de padecer el paludismo. La mayoría de los casos y de las muertes se registran en el África subsahariana. No obstante, también se ven afectadas Asia, Latinoamérica y, en menor medida, Oriente Medio y algunas zonas de Europa. En 2014 el paludismo estaba presente en 97 países y territorios.

Entre los grupos de población que corren un riesgo especial se encuentran:

• Los niños pequeños de zonas con transmisión estable que todavía no han desarrollado inmunidad protectora frente a las formas más graves de la enfermedad.
• Las embarazadas no inmunes. El paludismo produce tasas elevadas de aborto y de mortalidad materna.
• Las embarazadas semiinmunes de zonas con alta transmisión. El paludismo puede producir abortos y bajo peso al nacer, especialmente durante los dos primeros embarazos.
• Las embarazadas semiinmunes infectadas por el VIH de zonas con transmisión estable corren mayor riesgo de sufrir el paludismo en todos sus embarazos. Las mujeres con infección palúdica placentaria también corren mayor riesgo de transmitir la infección a sus hijos recién nacidos.
• Los pacientes con VIH/sida.
• Los viajeros internacionales procedentes de zonas no endémicas corren mayor riesgo de sufrir el paludismo y sus consecuencias, pues carecen de inmunidad.
• Los emigrantes de zonas endémicas y sus hijos residentes en zonas no endémicas también corren mayor riesgo cuando vuelven de visita a sus países, debido a la inexistencia o atenuación de la inmunidad.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico y el tratamiento temprano del paludismo atenúan la enfermedad, evitan la muerte y contribuyen a reducir la transmisión.

La mejor opción terapéutica disponible, especialmente en el caso del paludismo porP. falciparum, es el tratamiento combinado basado en la artemisinina.

La OMS recomienda que antes de administrar el tratamiento se confirme el diagnóstico con métodos parasitológicos (ya sean pruebas de microscopía o de diagnóstico rápido), cuyos resultados pueden obtenerse en escasos minutos. El tratamiento basado únicamente en la sintomatología debe reservarse para aquellos casos en los que no sea posible el diagnóstico parasitológico. Se pueden ver recomendaciones más detallada en las Directrices para el tratamiento de la malaria (Segunda Edición).

Farmacorresistencia

La resistencia a los antipalúdicos es un problema recurrente. La aparición de resistencia de Plasmodium falciparum a generaciones anteriores de medicamentos como la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina, se generalizó durante los decenios de 1970 y 1980, socavando los esfuerzos por controlar el paludismo y revirtiendo la tendencia progresiva de la supervivencia infantil .

En los últimos años, la resistencia del parásito a la artemisinina ha sido detectada en cinco países de la subregión del Gran Mekong: Camboya, Myanmar, República Democrática Popular Lao, Tailandia y Viet Nam. Si bien hay muchos factores que, probablemente, contribuyan a la aparición y propagación de la resistencia, se cree que la aplicación de monoterapias de artemisinina oral, es un factor importante. Cuando son tratados con monoterapia a base de artemisinina, los pacientes pueden abandonar el tratamiento de forma prematura, tras la rápida desaparición de los síntomas, pero este tratamiento parcial permite que sigan teniendo parásitos en la sangre. Si no se les administra conjuntamente un segundo fármaco (cosa que sí se hace en el tratamiento combinado basado en la artemisinina), los parásitos resistentes sobreviven y pueden transmitirse a otros mosquitos, y de estos a otras personas.

La propagación de la resistencia a las artemisininas a otras grandes zonas geográficas podría tener consecuencias nefastas para la salud pública.

La OMS recomienda un monitoreo continuo de la resistencia a los antipalúdicos, y presta apoyo a los países para que refuercen esta importante área de trabajo.

Se pueden consultar recomendaciones más completas en el “Plan mundial OMS de contención de la resistencia a la artemisinina”, publicado en 2011. Para los países de la subregión del Gran Mekong, la OMS publicó en 2013 un marco de acción regional titulado “Respuesta de emergencia a la resistencia a la artemisinina en la subregión del Gran Mekong”.

Prevención

La lucha antivectorial es el medio principal de reducir la transmisión del paludismo en la comunidad. Se trata de la única intervención que puede reducir la transmisión de niveles muy elevados a niveles cercanos a cero. A nivel individual, la protección personal contra las picaduras de los mosquitos es la primera línea de defensa en la prevención del paludismo.

Hay dos formas de control de los vectores que son eficaces en circunstancias muy diversas:

Los mosquiteros tratados con insecticidas

Los mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada son los preferidos en los programas de distribución de salud pública. La OMS recomienda la cobertura de todas las personas en riesgo; y en la mayoría de los lugares, la forma más rentable de conseguirla consiste en suministrar mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada, de modo que todos los residentes en zonas con gran transmisión duerman cada noche bajo esos mosquiteros.

Fumigación de interiores con insecticidas de acción residual

La fumigación de interiores con insecticidas de acción residual (FIAR) es una intervención potente para reducir rápidamente la transmisión del paludismo. Sus posibilidades máximas se materializan cuando se fumiga al menos el 80% de las casas de las zonas destinatarias. La FIAR es eficaz durante 3 a 6 meses, dependiendo del insecticida utilizado y del tipo de superficie fumigada. En algunos casos puede ser eficaz durante 9 a 12 meses. Se están desarrollando formas de insecticidas para la FIAR con una acción más prolongada, y nuevas clases de insecticidas para ser utilizadas en los programas de FIAR.

Los antipalúdicos también se pueden utilizar en la prevención de la enfermedad. En los viajeros, el paludismo se puede prevenir mediante quimioprofilaxis, que suprime la fase hemática de la infección, previniendo así la enfermedad. Además, en embarazadas residentes en zonas donde la transmisión es elevada, la OMS recomienda el tratamiento profiláctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina en cada consulta prenatal programada a partir del primer trimestre. Asimismo, en lactantes residentes en zonas de África donde la transmisión es elevada, se recomienda administrar tres dosis de tratamiento profiláctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina junto con las vacunaciones sistemáticas.

En 2012, la OMS recomendó la quimioprofilaxis estacional del paludismo como estrategia adicional de prevención de la enfermedad en zonas del Sahel. La estrategia consiste en la administración de tandas terapéuticas mensuales con amodiaquina y sulfadoxina-pirimetamina a todos los menores de 5 años durante la estación de máxima transmisión.

Resistencia a los insecticidas

Gran parte del éxito obtenido hasta ahora en el control del paludismo se debe al control del vector, que depende en gran medida de la utilización de piretroides, la única clase de insecticidas recomendada en la actualidad para los mosquiteros tratados con insecticidas y los mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada. En los últimos años han aparecido mosquitos resistentes a los piretroides en muchos países. En algunas zonas se ha detectado resistencia a las cuatro clases de insecticidas utilizados en el ámbito de la salud pública. Por fortuna, esta resistencia raramente se ha asociado a una disminución de la eficacia, y los mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada y la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual siguen siendo muy efectivos en casi todos los entornos.

No obstante, hay motivos de gran preocupación en algunos países del África subsahariana y en la India, donde se combina un alto nivel de transmisión del paludismo con una generalización de la resistencia a los insecticidas. El desarrollo de nuevos insecticidas alternativos es muy prioritario, sobre todo para utilizarlos en los mosquiteros, y hay varios productos prometedores en fase de desarrollo.

La detección de la resistencia a los insecticidas debe ser un componente esencial de todos los esfuerzos nacionales por controlar el paludismo, con el fin de garantizar que se están utilizando los métodos más eficaces de lucha antivectorial. La elección del insecticida de acción residual utilizado en la fumigación debe basarse siempre en datos locales y recientes sobre la susceptibilidad de los vectores a los que se dirige.

Con el fin de garantizar una respuesta mundial rápida y coordinada frente a la amenaza de la resistencia a los insecticidas, la OMS ha colaborado con un amplio espectro de partes interesadas para elaborar el Plan mundial para el manejo de la resistencia a insecticidas en los vectores de malaria, que se puso en marcha en mayo de 2012. Ese plan propone una estrategia basada en cinco pilares y pide a la comunidad internacional que adopte las medidas siguientes para combatir el paludismo:

• planificar y aplicar estrategias para el manejo de resistencia a los insecticidas en los países donde el paludismo es endémico;
• llevar a cabo una vigilancia entomológica adecuada y oportuna de la resistencia, y hacer una utilización eficaz de los datos;
• crear herramientas nuevas e innovadoras para el control de vectores;
• subsanar la falta de conocimientos sobre los mecanismos de resistencia a los insecticidas y los efectos de las estrategias actuales de gestión de la resistencia a los insecticidas; y
• garantizar que se pongan en marcha mecanismos de apoyo (sensibilización y recursos humanos y financieros.

Vigilancia

El seguimiento de los progresos realizados en la lucha antipalúdica plantea serias dificultades. Los sistemas de vigilancia del paludismo únicamente detectan alrededor del 14% del número estimado de casos habidos en el mundo. Se necesitan, pues, con urgencia sistemas de vigilancia del paludismo más sólidos que permitan dar una respuesta rápida y eficaz frente a la enfermedad en zonas donde esta es endémica, con el fin de evitar brotes y reapariciones, hacer un seguimiento de los progresos realizados, y lograr que los gobiernos y la comunidad internacional rindan cuentas.

Eliminación

La eliminación del paludismo se define como la interrupción de la transmisión local de la enfermedad por mosquitos en una determinada zona geográfica; es decir, una incidencia nula de casos contraídos localmente. A su vez, la erradicación se define como una incidencia nula en todo el mundo de la infección palúdica por una determinada especie de plasmodio.

De acuerdo con los casos notificados en 2013, 55 países están en camino de reducir sus tasas de incidencia de casos de paludismo en un 75%, de conformidad con las metas fijadas por la Asamblea de la Salud para 2015. La utilización a gran escala de las estrategias recomendadas por la OMS y los instrumentos disponibles, el compromiso firme de los países y los esfuerzos coordinados de todos los asociados permitirán incrementar el número de países que avancen hacia la eliminación del paludismo, especialmente aquellos en los que la transmisión es baja e inestable.

En los últimos años, la Directora General de la OMS ha certificado la eliminación del paludismo en cuatro países: Emiratos Árabes Unidos (2007), Marruecos (2010), Turkmenistán (2010) y Armenia (2011).

Vacunas contra el paludismo

Actualmente, no hay ninguna vacuna autorizada contra el paludismo u otro parásito humano alguno. La investigación sobre una vacuna contra el paludismo por P. falciparum, conocida como RTS,S/AS01, está muy avanzada. En este momento, la vacuna es objeto de evaluación mediante un gran ensayo clínico que se lleva a cabo en siete países africanos y se ha presentado a la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos para una revisión regulatoria. La OMS recomendará su uso en función de los resultados finales obtenidos en los ensayos clínicos. Se prevé que la OMS formule una recomendación acerca de si la vacuna debe incluirse entre los medios de lucha antipalúdica a finales de 2015.

Respuesta de la OMS

El Programa Mundial sobre Malaria de la OMS es el encargado de marcar el rumbo en el control y la eliminación de la enfermedad, para lo cual:

• define y difunde normas, criterios, políticas, estrategias técnicas y directrices basadas en datos científicos, y promueve su adopción;
• hace una valoración independiente de los progresos a nivel mundial;
• elabora métodos de creación de capacidad, fortalecimiento de los sistemas, y vigilancia;
• determina amenazas al control y la eliminación del paludismo así como nuevas áreas de acción.

El Programa Mundial sobre Malaria actúa como Secretaría del Comité Asesor en Políticas sobre el Paludismo, un grupo de 15 expertos mundiales en esta enfermedad nombrados tras un proceso de candidatura abierto. El Comité se reúne dos veces al año y brinda asesoramiento independiente a la OMS para que elabore recomendaciones de política acerca del control y la eliminación del paludismo. El mandato del Comité consiste en proporcionar asesoramiento estratégico y técnico, y abarca todos los aspectos del control y la eliminación de la enfermedad, como parte de un proceso transparente, sensible y creíble de formulación de políticas.

La OMS es también cofundadora y anfitriona de la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo, que constituye el marco mundial para la aplicación coordinada de medidas contra el paludismo. La Alizanza, que moviliza acciones y recursos y propicia el consenso entre los asociados, consta de más de 500 miembros entre los que se encuentran los países donde el paludismo es endémico, asociados para el desarrollo, el sector privado, organizaciones no gubernamentales y comunitarias, fundaciones, e instituciones universitarias y de investigación.